Om at redde mennesker fra stemmer, der dræber

Det virker næsten for utroligt. Hører folk virkelig disse voldsomme og skræmmende trusler om forfølgelse og død? Og tror de virkelig, at nogen vil forgifte dem eller dræbe deres kæreste? Det mest utrolige er måske, at hver og en af os kan udvikle skizofreni, og når det rammer, rammer det som en snigende og langsom forvrængning af den virkelighed, vi tror, ​​vi kender og har kontrol over. Heldigvis kan personer med skizofreni få hjælp, og hvis de får den tidligt nok, kan de lære at leve med skizofreni.

”Skizofreni reducerer menneskers livslængde med i gennemsnit 15-20 år. De har forøget dødelighed af både unaturlige dødsårsager, såsom selvmord og ulykker, men også af naturlige årsager, da de har en øget risiko for at dø af stort set enhver somatisk sygdom. Den gode nyhed er, at tidlig behandling kan hjælpe mennesker med skizofreni. Vi håber, at vi i fremtiden kan finde de berørte børn og deres familier, fordi tidlig intervention kan gøre det muligt for disse børn tidligt at lære at klare sig, så de ikke behøver at blive fjernet fra hjemmet på et senere tidspunkt,” forklarer Merete Nordentoft.

Fascineret af hjernen

Psykiske lidelser såsom skizofreni er almindelige og ekstremt udfordrende for de mennesker, der har dem, og for deres familier og samfundet. For 20 år siden var der imidlertid kun meget lidt viden  om den øgede selvmordsrisiko og de mange følgediagnoser, der kan skade livskvaliteten og øge dødeligheden hos disse mennesker. Selvom Merete Nordentoft allerede i ung alder vidste, at hun ville blive læge, var hun ikke opmærksom på denne både skræmmende og fascinerende sygdom.

”Det var næsten tilfældigt. Jeg troede, jeg kunne være neurolog, men så fik jeg min første ansættelse inden for psykiatri. De første seks måneder af min ansættelse på et daghospital var meget rolige. Jeg kedede mig nærmest, men så åbnede de en akut afdeling for alle de alvorlige lidelser, mennesker med debuterende psykoser har, og det fangede mig. Jeg blev virkelig fascineret af, hvordan hjernen skaber symptomerne, og hvordan disse mennesker opfatter verden."

Merete Nordentofts fascination af hjernen førte til, at hun startede et forskningsprojekt med at udforske de kliniske problemer, hun stødte ind i på i sit arbejde. Hun talte med de mennesker, der havde forsøgt selvmord, og brugte dem til sit første projekt. Få år senere gennemførte hun et ph.d.-projekt på Bispebjerg Hospital, hvor hun undersøgte, hvad der skete, da de psykiatriske tilbud blev centraliseret i sundhedscentre, der blev implementeret i København i slut-80'erne.

”På det tidspunkt tænkte jeg, at de mennesker, der ville være mest sårbare over for de her ændringer, var dem, der allerede brugte mange tjenester. Men vi indså, at de mest sårbare mennesker var dem, der havde deres første kontakt med de psykiatriske sundhedstjenester, mens næsten intet negativt skete hos dem, der havde været i behandling i 10 år. Så jeg blev opmærksom på, at den tidlige fase af psykoser er en meget sårbar periode, hvor mange dårlige ting kan ske.”

En handlingsplan

Undersøgelsen fik også Merete Nordentoft til at indse, at hvis mennesker ikke behandles i den tidlige fase af psykose, kan der ske mange negative ting. For eksempel er risikoen for selvmord større i de første år end senere.

”I Danmark har vi 600 selvmord hvert år, og omkring halvdelen involverer mennesker med psykiske lidelser. Den øgede risiko for selvmord for mennesker med psykiske lidelser sammenlignet med befolkningen generelt pirrede min interesse i at undersøge årsagerne til selvmord.”

I 1993 offentliggjorde hun i det prestigefyldte British Medical Journal en undersøgelse over 10 år af mennesker, der havde forsøgt selvmord. Undersøgelsen viste, at de fleste mennesker, der forsøgte selvmord, havde en høj risiko for at ikke at blive opdaget, fordi risikofaktorerne ikke var særlig velbeskrevne. Der var behov for en national strategi for at forhindre selvmord.

”I 1997 blev det besluttet, at vi skulle have en national plan for selvmordsforebyggelse, så den blev udviklet i 1997 og klar i 1998. I den forbindelse gennemførte Preben Bo Mortensen en række epidemiologiske undersøgelser for at demonstrere, hvilke grupper, der var de vigtigste. Det arbejde dannede grundlaget for en egentlig handlingsplan, der var rettet mod størstedelen af ​​de mennesker, der forsøger selvmord. Jeg var formand for udvalget, der udarbejdede handlingsplanen, og sådan begyndte vores samarbejde dengang. ”

Satsen faldt

Preben Bo Mortensens og Merete Nordentofts epidemiologiske undersøgelser af risikofaktorer for selvmord blandt unge skulle kvalificere arbejdet i udvalget, der udarbejdede handlingsplanen, men de banebrydende resultater bidrog også til at ændre både forskeres og sundhedspersonales syn på selvmord og psykisk sygdom. En artikel fra 2002 i British Medical Journal  bekræftede deres hypotese.

”Grundlæggende var konklusionen, at det at anerkende mental lidelse kan hjælpe med at forhindre selvmord blandt unge og håndtere det på en effektiv måde. Endvidere fandt vi, at den relative risiko for selvmord forbundet med forældres lave socioøkonomiske status syntes at være overvurderet.”

Effekten af ​​forældrenes socioøkonomiske status faldt nemlig, når forskerne justerede for familiens historik for psykisk sygdom og selvmord, hvilket til gengæld stærkt påvirker børnenes selvmordstendenser. Danmarks selvmordsrate havde været ekstremt høj i 1980'erne, og da handlingsplanen blev vedtaget, var antallet 700–800 pr. år. Derefter faldt den til 600 og har været stabil i årevis.

”Vi er stadig nødt til at gøre mere arbejde, fordi 600 er stadig alt for mange. Mennesker med skizofreni har en 20 gange højere risiko end den generelle befolkning. En fjerdedel af personer med skizofreni forsøger selvmord, og i sidste ende dør 5–8 % af det.”

Mindre fokus på forstyrrelsen

De epidemiologiske undersøgelser havde klart vist, at selvmordsrater kan reduceres. En artikel fra 2004 i British Medical Journal viste, at selvmordsraten faldt blandt personer med skizofreni i Danmark fra 1981 til 1997.

”Vores teori var, at det kan være resultatet af bedre psykiatrisk behandling, reduceret adgang til midler til selvmord eller forbedret behandling efter selvmordsforsøg. Folk indlagt på hospital med skizofreni havde den største risiko for selvmord det første år efter deres første indlæggelse.”

Ved siden af ​​selvmordsundersøgelserne havde Merete Nordentoft allerede startet OPUS-undersøgelsen i 1998, hvor 547 unge med skizofreni fik to års meget intensiv behandling. Det blev sammenlignet med to års standardbehandling, og derefter blev der fulgt op efter 1 år og 2 år.

”Vi kaldte det OPUS, fordi vi ville udtrykke, at instrumenter skulle spille sammen og har brug for en dirigent, så de forskellige typer hjælp kan koordineres. Mennesker med forstyrrelsen møder et mere tværfagligt team bestående af psykologer, psykiatere, ergoterapeuter og socialarbejdere. På denne måde koordinerer du bestræbelserne på at løse de udfordringer, folk med lidelsen har i deres hverdag, i stedet for bare at fokusere på lidelsen.”

Og det virkede. Gruppen, der modtog OPUS-behandlingen, havde færre hallucinationer og vrangforestillinger og færre negative symptomer som social tilbagetrækning, passivitet og manglende udtryk - sammenlignet med dem, der fik standardbehandling. Der var også mindre stofmisbrug og færre dårlige dage.

”Det meget generelle billede var, at personer med lidelsen var mere tilfredse med behandlingen, ligesom deres forældre var det, fordi de lærte mere om deres børns symptomer. De tilbragte mindre tid på hospitaler, på psykiatriske afdelinger, og tilbragte mindre tid på institutioner, så de lærte at styre deres eget liv og styre deres symptomer og deres situation. Jeg tror, ​​at den langsigtede virkning meget handlede om forbedring af deres sociale funktion.”

International påvirkning

OPUS-undersøgelserne var en så stor succes, at forskerne fik finansiering til opfølgning 5, 10 og 20 år efter start og til at undersøge, hvilke interventioner der er nødvendige for at opretholde de positive effekter. Så i dag kan deltagerne i OPUS bruges som en kohorte til at vise prognosen for skizofreni og beslægtede lidelser i en mere moderne kontekst, så forskerne ikke behøver at nøjes med viden fra gamle lærebøger, fra da behandlingen var helt anderledes. Men endnu vigtigere er OPUS-behandlingen blevet standard over hele Danmark.

”Vi var nødt til at presse på, da vi fik de første resultater, men alle de offentlige myndigheder var meget positive, så de ville have os til at beholde de ansatte, der blev uddannet, og de ønskede at gøre det til et fast tilbud. Senere blev det via statsfinansiering spredt i flere bølger for at implementere det yderligere. Endvidere var nogle af patienterne faktisk i stand til at forklare, hvordan dette har gjort en forskel for dem. De var virkelig gode ambassadører for sig selv,” fortæller Merete Nordentoft.

I 2005 førte erfaringerne med at arbejde med intensiv tidlig intervention endda til et sæt internationale kliniske retningslinjer for tidlig psykose. Erfaringerne fra Merete Nordentofts OPUS-forløb var nøglen til retningslinjerne, der understregede vigtigheden af ​​tidlig identifikation og behandling.

”Jo længere du lever med ubehandlede eller dårligt behandlede psykoser, jo værre er resultatet og jo højere er risikoen for fx selvmord. Andre konsekvenser kan, selvom det er sjældent, være mord, vold mod andre, social isolering og forværring af sociale forhold. Der er så mange negative ting, der kan ske, hvis du ikke behandler tidligt, og det er meget vanskeligere at behandle nogen, der har haft en psykotisk lidelse i mange år.”

Stemmer og cannabis-linket

Merete Nordentofts gruppe iværksatte for nylig et nyt studium, der sigter mod at hjælpe folk, der hører stemmer. Tanken er at teste, om simuleringstræning i et virtuelt miljø kan reducere auditive hallucinationer. Med et stemmetransformerende program kan terapeutens stemme ændres, så det lyder som den stemme, personen med skizofreni plejede at høre. 

Et eksempel på nogle af de mulige konsekvenser af ubehandlet psykose kom fra Merete Nordentofts undersøgelse af hjemløse i Danmark fra 1999 til 2009. Af de 32.711 registrerede hjemløse (23.040 mænd og 9671 kvinder) havde 14.381 mænd og 5.632 kvinder psykiske lidelser. Disse hjemløse menneskers levealder var 22 år lavere for mænd og 17 år lavere for kvinder end for den generelle befolkning. Stofmisbrug var den hyppigste dødelighedsrisiko.

”Jeg gik også rundt for at identificere hjemløse med skizofreni og interviewede dem. De var så overbeviste om, at deres vrangforestillinger var reelle, at de ikke engang ovevejede at søge hjælp, så de var overbeviste om, at de blev forfulgt. Kvinderne var de mest synlige, så det blev grunden til, at undersøgelsen blev kaldt "Posedamerne" . Fjorten af ​​de 15 interviewpersoner havde skizofreni med massive vrangforestillinger og hallucinationer.”

For mændene var stofmisbrug en af ​​hovedårsagerne til deres mentale lidelse, og stofmisbrug er en af ​​de vigtigste risikofaktorer for skizofreni. Merete Nordentofts gruppe har foretaget adskillige undersøgelser, der undersøger risikoen for overgang fra at blive diagnosticeret med cannabismisbrug til udvikling af en psykotisk lidelse.

”Flere af vores undersøgelser har vist, at stofmisbrug, især cannabismisbrug, er forbundet med en højere risiko for at udvikle skizofreni, og vi demonstrerede også inden for denne OPUS-undersøgelse, at de, der fortsatte med at bruge cannabis, havde en højere risiko for fortsat at have svære psykotiske symptomer end dem, der stoppede. ”

Levetiden reduceres med 15-20 år

Med OPUS-forsøgene blev vigtigheden af ​​tidlig intervention krystalklar, så i dag behandles mennesker med skizofreni med både antipsykotisk medicin og psykosociale interventioner, hvor de lærer om symptomerne og faresignaler, og deres familier er også involveret.

”Mange ting kan forbedre prognosen. Måske kan de få mere målrettet støtte fra deres forældre. Og også andre ting kan hjælpe behandlingen med at blive mere effektiv, såsom at have mere viden om egne symptomer og vide mere om, hvad man skal gøre med symptomerne. Vores data viste, at halvdelen af ​​mennesker med skizofreni efter 1 år ikke har psykotiske symptomer mere, så det er et rigtig positivt resultat. ”

På trods af forbedringerne er der stadig meget, der skal gøres. Det blev tydeligt i en 2013-undersøgelse, der viser, at kvinder med psykiske lidelser har ca. 15 års forkortet levealder end den generelle befolkning - og den er 20 år kortere for mænd. Dødeligheden fra somatiske sygdomme bliver to- til tredobbelt, og øget dødelighed fra ydre årsager varierede fra 3 til 77 gange.

”Dødeligheden fra selvmord var højest blandt mennesker med affektive lidelser og personlighedsforstyrrelser. Virkningerne af skizofreni på antal mistede livsår og forventet levealder ser ud til at være markant, og den synes ikke at være blevet mindre med tiden. Så selvom der er sket meget med OPUS-udviklingen, er der stadig et presserende behov for at gennemføre interventioner og initiativer til at reducere dette dødelighedsgap.”

En genetisk faktor

I dag leder Merete Nordentoft en forskningsenhed på mere end 60 forskere, hvoraf 40 er ansat i kliniske studier, og mere end 20 arbejder med epidemiologisk forskning. Siden 2012 har hun også været en af ​​de seks hovedundersøgere i Lundbeck Foundation Initiative for Integrative Psychiatric Research (iPSYCH). Som en del af iPSYCH indledte hun den store danske undersøgelse med høj risiko og modstandsdygtighed VIA 7 - en kohortundersøgelse af 522 7-årige børn med 0, 1 eller 2 forældre med skizofreni eller bipolar lidelse.

”Der har været et logisk spor i min forskningskarriere. Jeg startede med at studere mennesker med psykiske lidelser, der allerede for storforbrugere af mentale sundhedsydelser. Derefter undersøgte vi mennesker i forbindelse med deres første psykotiske episode, og nu starter vi en indsats for de børn, der er i risiko for at udvikle psykiske lidelser senere i livet, fordi deres forældre er syge. Med andre ord forsøger vi at afgøre, om vi kan gribe ind på et tidligere tidspunkt, end når det allerede er gået så galt, at folk fx ender som hjemløse på gaden.”

Målet er at identificere nye og målbare biologiske og kliniske markører for den tidlige risiko for psykose. I dag menes både genetiske og miljømæssige faktorer at være involverede. Op til 15% af den genetiske risiko er blevet forklaret. I undersøgelserne er den stærkeste indikator dog en dårlig uddannelse.

”Dine gener forklarer delvist sandsynligheden for at gennemføre et langt uddannelsesprogram. Selvfølgelig kan du påvirke dette selv, men folk kan være genetisk disponible for at være i stand til at gennemføre et langt uddannelsesprogram. Dette er mindre sandsynligt for de børn, der har tidlige symptomer på mental forstyrrelse, men det er relateret til hjemmemiljøet og til, hvor velfungerende deres forældre eller andre plejere er, så gener og miljø interagerer også.”

En stor overraskelse

Tidlig indgriben har vist sig at være afgørende i bekæmpelsen af ​​skizofreni og andre psykiske lidelser. I betragtning af de mange miljømæssige risikofaktorer - der er ansvarlige for 60-70 % af den samlede risiko - kan meget gøres. Selvom Merete Nordentoft og hendes kolleger stadig undersøger nye risikofaktorer, såsom infektioner, er det vigtigste aktuelle fokus børnene og deres forældre.

”Det startede med epidemiologi, hvor vi fandt ud af, at børn til forældre med alvorlige psykiske lidelser, herunder skizofreni, bipolar lidelse og andre, har en højere risiko for at udvikle en mental lidelse. Så dette er en vigtig højrisikogruppe, fordi vi kan forebygge psykiske lidelser, men vi kan også muligvis forbedre os med at gribe ind i de sociale forhold.”

Forskerne viste også, at disse børn var mindre tilbøjelige til at gennemføre grundskolen og var mere tilbøjelige til at blive fjernet fra hjemmet og placeret udenfor, så de vidste, at dette er en sårbar gruppe.

”Vi kaldte projektet den danske undersøgelse af risiko og modstandsdygtighed - VIA 7, fordi børnene var 7 år, da vi startede, og de blev rekrutteret, hvis deres forældre enten havde skizofreni eller bipolar lidelse. Vi vurderede dem meget grundigt og interviewede begge deres forældre. Vi fik mange data, der viser, at de børn, hvis forældre havde skizofreni, var mere tilbøjelige til at have neurokognitive underskud, sociale kognitive underskud, dårligere motorisk funktion, dårligere sprog, dårligere livskvalitet og et mindre optimalt hjemmemiljø.”

Ikke desto mindre undersøgte forskerne antallet nærmere og fandt til deres store overraskelse, at halvdelen af ​​børnene med forældre med skizofreni ikke blev påvirket og var på samme niveau som kontrolgruppen, hvorimod 25 % af børnene var påvirket på alle områder. Forskerne sigter mod at opfinde et værktøj, der lettere kan identificere børnene med større risiko og give behandling tidligere.

”Vores erfaringer fra interviews med forældrene til disse børn er, at de oplever, at de ikke kan få den støtte, de har brug for, så jeg tror, ​​at en mere grundig kortlægning ville gøre det muligt for os at finde familier, hvor tidlig intervention kunne forhindre fjernelse fra hjemmet senere. Gennem tidlig støtte til disse familier tror jeg, det er muligt at forhindre dem i at begynde at udvikle vrangforestillinger, hallucinationer og den dårlige selvtillid, der ofte ses blandt mennesker med skizofreni.”

Novo Nordisk Prisen 2020 er tildelt Merete Nordentoft, klinisk professor, Københavns Universitet og Preben Bo Mortensen, professor og videnskabelig direktør, iPSYCH, Aarhus Universitet.