Internationalt er behandling af akut syge patienter med ilt det vilde vesten med få retningslinjer og manglende dokumentation for, hvad der virker bedst. Det gør danske forskere og læger nu en ende på.
Selvom ilt bliver benyttet i stor stil som behandling til en lang række patienter med forskellige lidelser, findes der faktisk ikke nogen videnskabelig evidens for, hvordan man benytter ilt bedst til kritisk syge patienter på intensivafdelinger.
Hvor meget skal patienterne have? Hvilke patienter vil det gavne mest, og tager nogle direkte skade af det?
Alle disse spørgsmål skal danske forskere og læger nu besvare i det største studie til dato af behandling af kritisk syge patienter med akut lungesvigt med ilt.
De svar, som de danske forskere og læger kommer frem til, vil udstikke retningen for brugen af ilt på alle intensivafdelinger verden over.
”Både de nationale retningslinjer her i Danmark og de internationale retningslinjer kommer til at blive udstukket fra de resultater, som vi kommer frem til. Vores resultater kommer til at danne præcedens og kan forhåbentlig være med til at redde liv og sikre, at akut indlagte patienter har de bedste muligheder for at komme ud på den anden side af deres sygdom med færre fysiske eller kognitive mén,” fortæller én af forskerne bag det nye studie, professor og overlæge Bodil Steen Rasmussen fra Aalborg Universitetshospital.
Forskerne har netop indlemmet den sidste af næsten 3.000 patienter i forsøget og samtidig publiceret deres forsøgsbeskrivelse (protokol) i Acta Anaesthesiologica Scandinavia.
Ilt er et lægemiddel, der kan medføre bivirkninger
Selvom mange mennesker måske ikke tænker over det, er ilt et lægemiddel ligesom alle andre.
Ilt kan derfor som andre lægemidler hjælpe patienter, hvis det bliver givet i de rette mængder, men det kan også give alvorlige bivirkninger, hvis patienterne får for meget.
Alligevel findes der ikke klare internationale retningslinjer på området, og læger har ret liberale muligheder for at behandle patienter med den mængde ilt, som de finder mest hensigtsmæssig.
Det gælder også, selvom lægerne ikke i den videnskabelige litteratur kan finde belæg for, at den mængde ilt, som de vælger at behandle med, er dokumenteret bedst.
Der er også store forskelle på, hvor liberalt ilt kan gives, hvor særligt USA og Sydeuropa er meget liberale med anvendelse af ilt til patienter på intensivafdelingerne.
I Danmark benytter læger på landets intensivafdelinger oftest væsentlig lavere iltkoncentrationer.
”Men der er stort set ikke evidens for, om vi eller amerikanerne gør det rigtige,” forklarer Bodil Steen Rasmussen.
Både for lidt og for meget ilt kan være farligt
Problemet med at give for meget eller for lidt ilt er, at det kan gå ud over patienten.
Ilt er livreddende til den kritisk syge patient med akut lungesvigt, og uden ilt vil patienten dø i løbet af få minutter. Giver lægerne for lidt ilt, så patientens iltmætning i blodet forbliver lav over lang tid, kan flere organer i kroppen svigte, og for dem, som overlever den lave iltmætning, kan det gå ud over patientens hjerne og kognitive evner, og patienten kan få hukommelsesbesvær eller koncentrationsbesvær – en form for let hjerneskade.
Får patienten til gengæld for meget ilt og eksempelvis lider af en svær lungebetændelse, kan den ekstra ilt i lungerne være som at puste på gløder, og så kan infektionen komme ud af kontrol med yderligere ødelæggelse af lungevæv, som i værste fald kan være fatalt.
”De internationale anbefalinger siger, at man skal sigte mod at ramme en iltmætning i den nedre del af normalområdet ved de sværeste tilfælde af akut lungesvigt, men der er ingen evidens for dette, og det er heller ikke dokumenteret, om det er bedre end at ramme en iltmætning i den høje ende af normalområdet for at mindske langtidsfølgerne af en lav iltmætning. Det er grunden til, at dét er så vigtigt at få slået fast,” siger Bodil Steen Rasmussen.
Næsten 3.000 deltager
I studiet deltager 2.928 kritisk syge patienter med akut lungesvigt på 36 intensivafdelinger i Danmark, Norge, Finland, Island, Holland, Schweiz og Storbritannien.
Patienterne, der er indlagt akut på grund af eksempelvis lungebetændelse, COVID-19, traume eller KOL, er ramt i en sådan grad, at de skal behandles med mindst 10 liter ilt gennem næsekateter eller 50 procent ilt, hvis de ligger i respirator.
I forsøget bliver patienterne randomiseret til at modtage ilt til en iltmætning i blodet enten i den høje ende af normalspektret eller i den lave ende.
Derefter ser forskerne og lægerne på, hvordan overlevelsen er 90 dage efter indlæggelse.
Dødeligheden for denne type patienter på en intensivafdeling er normalt på 25 til 30 procent, og Bodil Steen Rasmussen forventer, at der kan være nogle procentpoint at hente ved at gøre tingene rigtigt.
”Vi taler om, at vi måske kan redde op imod fem procent af patienterne,” siger hun.
Læger har ændret holdning de seneste fem år
Foruden at se på, om patienterne overlever eller dør, skal forskerne også undersøge, om patienterne udvikler skader på grund af iltbehandlingen.
Her kan man forestille sig, at der er risiko for, at nogle patienter bliver behandlet med for lidt ilt og derfor udvikler kognitive dysfunktioner, selvom de overlever.
Man kan også forestille sig, at nogle patienter overlever, men at de har fået så meget ilt, at infektionen i lungerne har skabt varige skader.
Bodil Steen Rasmussen fortæller, at der blandt læger er fokus på området, og at der efterspørges klare retningslinjer, der er fastlagt på baggrund af den type forsøg, som forskerne fra Aalborg Universitetshospital er ved at lave.
”Klinikere er uanset fagområde blevet mere opmærksomme på dette inden for de seneste år. I gamle dage gav man alle patienter ilt allerede i ambulancen, og man gjorde det samme efter operationer. Nu er man blevet opmærksom på, at det ofte er bedre at undlade at give ilt, hvis man kan lade være med det, fordi ilt også kan medføre skader på patienten. Nu skal vi bare finde ud af, hvor meget vi så skal give,” siger hun.
Skal undersøge patienter med COVID-19
Lægerne undersøger også undergrupper af patienter i deres forsøgssetup.
Det kan dreje sig om effekten af høj eller lav iltmætning på patienter med KOL eller i forhold til graden af sygdom.
Endelig er lægerne også ved at stable et helt selvstændigt forsøg på benene, hvor de vil undersøge effekten af at behandle patienter med COVID-19 med ilt.
I det igangværende studie deltager 100 patienter med COVID-19, men forskerne vil gerne have flere med i et større studie, så de for denne specifikke patientgruppe kan slå fast, hvor meget ilt patienterne skal have for at opnå de bedst mulige chancer for at overleve sygdommen med færrest muligt mén.
”Også hos denne patientgruppe vil vi lave langtidsopfølgning og se, hvordan behandling med ilt påvirker deres kognitiv- og lungefunktion på den lange bane,” forklarer Bodil Steen Rasmussen.
”Handling Oxygenation Targets in the Intensive Care Unit (HOT-ICU) – protocol for a randomised clinical trial comparing a lower vs a higher oxygenation target in adults with acute hypoxaemic respiratory failure” er udgivet i Acta Anaesthesiologica Scandinavica. Bodil Steen Rasmussen modtog i 2018 støtte fra Novo Nordisk Fonden til projektet ”Long-term cognitive and pulmonary effects of different handling of oxygenation in ICU patients – the LONG-HOT trial”.
